segunda-feira, 20 de dezembro de 2010

Tens nas Algias Lombares Causadas por Hérnia De Disco







TENS (transcutâneous eletrical nerve stimulation) é um estimulador elétrico com a capacidade de estimular nervos periféricos com eletrodos colocados na superfície do corpo e cujos estímulos gerados são pulsos de tensão com o objetivo clínico de provocar alívio sintomático da dor. A dor é um mecanismo de proteção do corpo. Ela ocorre sempre que algum tecido esteja sendo lesado, provocando reação no indivíduo, eliminando assim o estímulo doloroso. As algias são sintomas mais comuns na hérnia de disco lombar que é a liberação ou prolapso do núcleo pulposo por ruptura ou afastamento do anel fibroso.Como a dor radicular é a principal queixa de um paciente portador de hérnia discal e o TENS é o principal recurso fisioterapêutico usado para provocar analgesia, faz-se necessário um levantamento bibliográfico com a finalidade de trazer comprovações teóricas na eficácia do TENS nas algias causadas por esta patologia específica.

Há interrupção da dor no uso da TENS? Sua analgesia tem efeito duradouro? Pode ocorrer acomodação neural? Quais as modalidades do TENS ideais para dor aguda e dor crônica? Baseado em dados bibliográficos, o uso da TENS na melhora do desconforto do quadro álgico trará ao fisioterapeuta maior segurança em associar os demais recursos necessários na reabilitação do paciente com hérnia de disco lombar.

II-REVISÃO de literatura

II-1- Hérnia de Disco

II-1-a) Conceito:

Hérnia discal é a herniação do núcleo pulposo através do anel fibroso, constituindo-se como uma das principais causas de dor lombar (CECIL,1992).

Quando há uma herniação medial, envolve a medula espinhal diretamente, pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuição radicular bilateral. Sendo que, em muitas vezes, a dor é sentido em local distante da herniação do disco.(CECIL,1992)

II-1-b) Fatores Etiopatogênicos: Traumas, infecções, malformações congênitas, doenças inflamatórias e metabólicas, neoplasias, distúrbios circulatórios, fatores tóxicos, fatores mecânicos e psicossomáticos.(SAMARA,1985).

II-1-c) Localização da dor Lombar

É geralmente entre L4 e L5 e entre L5 e S1 comprimindo as raízes L5 e S1, respectivamente. Mesmo sendo incomum, há herniação L3 e L4. ( CECIL,1992).

II-1-d) Quadro Clínico

A coluna pode manter-se rígida, a curva lordótica lombar normal pode desaparecer, espasmo muscular pode ser proeminente e a dor exarcerbar-se na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido por aquela raiz, além da diminuição ou ausência de reflexos são evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal.

Quando há elevação da perna estendida em decúbito dorsal pode reproduzir dor radicular. Ao elevar a perna contralateral e houver dor espontânea sugere – se hérnia discal.
Pode causar a dor durante a palpação sobre o nervo femoral na virilha ou sobre o nervo ciático na panturrilha, coxa ou glúteos. (CECIL,1992).

II-1-e) Dor na Hérnia Discal

Por ser a dor o sintoma mais comum nesta patologia , a origem exata da dor localizada não é conhecida , mas pode resultar de compressão do nervo sinovertebral . A dor radicular geralmente aparece depois de ataques repetidos de dor localizada e é percebida como aguda, de forma súbita que pode irradiar da coluna ao longo da distribuição inteira da raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta raiz . Ambas as dores, localizada e radicular podem ser aliviadas com o repouso e aumenta com as atividades.

As hérnias podem ser assintomáticas, neste caso herniação para o centro dos corpos vertebrais que delimitam o disco ( Nódulo de Schmörl ). E podem ser sintomáticas, e quando hernia para dentro do canal vertebral comprimindo terminações e raízes nervosas. Estas dependem da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular.

Algumas fibras desse feixe terminam na substância reticular do tronco cerebral, e a maior parte se encaminha para o tálamo, terminando no complexo centro basal. Deste, os sinais são transmitidos para outras áreas basais do cérebro e para o córtex sensorial somático. Para a dor do tipo rápido ser bem localizada é preciso que os receptores táteis sejam também estimulados.

Paleoespinotalâmico = Sistema que transmite os sinais dolorosos pelas fibras periféricas de dor lenta do tipo C e ocasionalmente do tipo A ? . Essas fibras nervosas periféricas terminam nas lâminas I e II das pontas dorsais da medula que juntos são chamados de substancias gelatinosas .

Nas próprias pontas dorsais , os sinais passam por um ou mais neurônios internunciais de fibras curtas antes de chegar à lâmina V ( células transmissoras T ) , onde originam axiônios longos que se juntam às fibras da via de dor rápida passando pelo lado oposto da medula e se encaminha para o lado ipsio lateral em direção ao cérebro ( GUYTON,1984).

II-2-Dor

II-2-a) Receptores da dor e sua estimulação

Os receptores da dor são as terminações livres (pele, periósteo,paredes arteriais, …). A maior parte das fibras dolorosas pode ser excitada por tipos múltiplos de estímulos (frios, alogamento excessivo, calor, …), que são denominados nociceptores mecânicos, térmico e químico.

A dor rápida é evocada por nociceptores mecânicos e térmicos, enquanto que a dor lenta resulta dos três tipos de nociceptores. Esses nociceptores químicos podem ser estimulados por substâncias químicas que têm grande importância no aparecimento da dor do tipo lenta, tais como: bradicinina, serotonina e prostaglandina (aumenta a sensibilidade).

Os receptores da dor não se adaptam ao estímulo nocivo, fazendo com que o indivíduo permaneça alerta ao estímulo lesivo, que provoca a dor durante todo o tempo que ele persiste.(CECIL,1992)

II-2-b) Vias de transmissão da dor

As terminações nervosas livres utilizam duas vias : para a dor rápida e em pontada e uma via para a dor lenta-crônica.

Os sinais de dor rápida são transmitidas nos nervos periféricos em direção a medula espinhal por fibras de pequeno diâmetro tipo A ? (rápidas) e a dor lenta por fibras tipo C. Devido a esse duplo sistema, um estímulo doloroso brusco causa uma sensação dolorosa dupla (rápida- em pontada e em queimação).

Após penetrar na medula espinhal através da raiz dorsal, as fibras da dor vão para o feixe de Lissauer, posterior à ponta dorsal da substância cinzenta da medula espinhal, terminando sobre neurônios localizados nas pontas dorsais, onde há dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos que se dirigem para o cérebro por meio de duas vias:

Neoespinotalâmico = As fibras rápidas de dor do tipo A ? transmitem principalmente os sinais dolorosos mecânicos e térmicos. Elas terminam na lâmina I das pontas dorsais (lâmina marginal), onde excitam os neurônios de segunda ordem, os quais originam longas fibras que cruzam para o lado oposto da medula pela comissura anterior e se dirigem para o cérebro pelas colunas ântero-lateral.

II-2-c) Opiáceos endógenos

Em 1975, descobriu-se que no sistema nervoso central existem receptores para opiáceos endógenos (endorfina, encefalina e substância P) em altas concentrações, especialmente em áreas identificadas por Melzak e Will e em áreas associadas com nocicepção como importantes na inibição dolorosa: tálamo sistema límbico, substância cinzenta periaquedutal e substância gelatinosa, (UMPHRED, 1994).

II-3- TENS

II-3-a) Conceito

É uma terapia segura, não invasiva que "reduz" ou "elimina" os sinais de dor, favorecendo ao indivíduo a execução de suas atividades com maior conforto. Sendo um estimulador sensitivo trancutâneo, os impulsos da corrente são transmitidos através da pele com o auxílio do gel para não haver interrupção do estímulo. Na medida que os impulsos atinge o nervo, obtém – se a regulação para o controle da dor.

São pulsos de tensão regulares com amplitude variável de mais ou menos 85 V, freqüência de 2 a 200 Hz com duração de 20 a 90 ms. É aplicado para o tratamento da dor aguda e crônica. (SULLIVAN,1997).

- De Pulso

Contração mais parestesia, intensidade variável de acordo com o nível de tolerância do paciente, analgesia após 10 a 30 minutos, freqüência de 70 a 100 Hz e tempo pulso de 100 a 200 s. ( RODRIGUES e GUIMARÃES, 1998).

- II-3-d) Sugestão no modo de estimulação e colocação dos eletrodos na dor lombar na hérnia de disco

- DOR AGUDA

Tens Convencional de alta freqüência com analgesia, através da teoria da comporta, atuando na substância gelatinosa. Os eletrodos tetrapolares podem ser colocados :

Bilateral – usando dois canais em ambos os lados da região lombar.

Cruzada – quando dois canais cruzam a área de dor, concentrando a corrente da região da dor.

- DOR CRÔNICA
- Tens de baixa freqüência ( Tens Acunputura ). Analgesia liberada pelos opiáceos . Os eletrodos devem ser aplicados nos miótomos segmentares relacionados ou em pontos remotos de acunputura. ( RODRIGUES e GUIMARÃES, 1998) .

II-3-b) O Tens e a modulação da dor

A explicação neurofisiológica mais provável que explica a modulação da dor pelo Tens, levando a analgesia , é através da ativação do "Portão espinhal da dor", proposta por Melzack e Wall. Teoria na qual há um bloqueio dos impulsos da dor que vem da periferia ( lâminas II,III e V),sendo assim , esse bloqueio na substância gelatinosa ( II e III) agiria como uma comporta que tem a capacidade de impedir que impulsos aferentes alcancem as células T , as quais conduzem a sensação de dor para diversas partes do cérebro ( cerebelo, tronco cerebral, tálamo e córtex). (UMPHERP, 1994).

Quando se aplica um estímulo não doloroso através das fibras A ( rápidas) , esse estímulo "fecha" a "comporta , inibindo a percepção da dor ao nível medular, estimulando as células da substância gelatinosa , assim é necessário que as fibras A sejam ativadas primeiro, já que possuem limiar alto, sendo despolarizada pela corrente de alta freqüência e baixa intensidade que é indicado para dores agudas, onde o efeito analgésico é rápido, porém menos duradouro e uma sensação de formigamento. A alta insensibilidade e a baixa freqüência atuam no sistema nervoso central, estimulando substâncias analgésicas endógenas. São indicados para dores crônicas, onde o efeito analgésico é mais demorado, essa modalidade provoca uma sensação dolorosa. ( RODRIGUES E GUIMARÃES, 1998).

II-3-c) Tipos de Tens

A tens apresenta quatro modos de estimulação :

- Convencional

A sensação é percebida por um formigamento. A analgesia é imediata ou após 20 minutos de aplicação ( 10 a 30 mA). O efeito analgésico dura de 20 minutos a 2 horas, dependente totalmente das atividades da vida diária, a freqüência vai de 50 a 100 Hz e o tempo de pulso ( T ) de 40 a 75 ms.

- Breve e Intensa

A sensação de fasciculação muscular , não ritmica , intensidade de 30 a 80 mA, analgesia de 10 a 15 minutos , dura enquanto a estimulação estiver presente, freqüência de 100 a 150 Hz e o tempo de pulso 150 a 250 ms.

- Acunputura

Contrações fortes, intensidade alta, no limite suportável, analgesia de 2 a 6 horas e o tempo de 20 a 30 minutos, a área de percepção é em pontos remotos de acunputura, freqüência vai de 1 a 4 Hz e o tempo de pulso de 150 a 250 ms.

Para SULLIVAN,1993, a estimulação de baixa freqüência semelhante a acunputura tem propiciado alívio a dor de uma certa porção da população de pacientes, mas esta proporção é significativamente menor que a associada a Tens convencional. E fica em aberto que o posicionamento do Tens de baixa freqüência deve ser mediado por um mecanismo não opióide ainda indefinido.

Já Carlos Castro ( UFSC) , apresentou uma sugestão clínica: "Na prática clínica, os melhores resultados aparecem quando se associa uma sessão com alta freqüência e baixa intensidade e outra sessão com baixa freqüêhncia e alta intensidade e assim sucessivamente.

UMPHRED,1994,afirma que a acomodação neural, que é uma diminuição na percepção do estímulo, acontecendo na medida que o nervo aumenta seu limiar de excitação com a estimulação repetida, é a principal inconveniência da Tens convencional.

III – METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada na biblioteca da UNCISAL e com o uso de livros particulares. Iniciou – se em 04.10.00 e finalização na data atual ( 17.10.00).

IV-DISCUSSÃO

Segundo UMPHERED,1994, pensa – se que a endorfina , substância química semelhante a morfina, produz analgesia e efeito no humor através de interneurônios na substância cinzenta dorsal.

V-CONCLUSÃO

Baseado em pesquisa bibliográfica, a Tens tem ótima indicação na dor lombar causada por hérnia de disco,pois atua diretamente na teoria da comporta da dor. O que falta, porém, é uma pesquisa de campo para se comprovar realmente a eficácia no alívio da dor nesse tipo de paciente.Deve – se levar em consideração que a Tens é apenas um recurso fisioterapêutico, necessitando de recursos afins que tratem da hérnia de disco de forma geral, pois o problema base da hérnia discal é o que leva o paciente a Ter essa dor, necessitando assim que o fisioterapeuta estude o paciente como um todo, direcionando o tratamento de forma mais linear possível.

Fonte

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