Tens nas Algias Lombares Causadas por Hérnia De Disco

A dor lombar na hérnia de disco pode ser localizada ou radicular. O
mecanismo dessa dor e as alterações anatomofisiológicas são parâmetros
adequados para a terapia com a TENS. Sendo essa terapia de uso
crescente, é necessário compreeender o mecanismo de analgesia e saber
como, a partir de uma lesão, produz-se o fenômeno da dor, conhecendo
os caminhos que levam os impulsos dolorosos até o cérebro.

I-INTRODUÇÃO

A TENS (transcutâneous eletrical nerve stimulation) é um estimulador
elétrico com a capacidade de estimular nervos periféricos com
eletrodos colocados na superfície do corpo e cujos estímulos gerados
são pulsos de tensão com o objetivo clínico de provocar alívio
sintomático da dor. A dor é um mecanismo de proteção do corpo. Ela
ocorre sempre que algum tecido esteja sendo lesado, provocando reação
no indivíduo, eliminando assim o estímulo doloroso. As algias são
sintomas mais comuns na hérnia de disco lombar que é a liberação ou
prolapso do núcleo pulposo por ruptura ou afastamento do anel
fibroso.Como a dor radicular é a principal queixa de um paciente
portador de hérnia discal e o TENS é o principal recurso
fisioterapêutico usado para provocar analgesia, faz-se necessário um
levantamento bibliográfico com a finalidade de trazer comprovações
teóricas na eficácia do TENS nas algias causadas por esta patologia
específica.

Há interrupção da dor no uso da TENS ? Sua analgesia tem efeito
duradouro ? Pode ocorrer acomodação neural ? Quais as modalidades do
TENS ideais para dor aguda e dor crônica ?Baseado em dados
bibliográficos, o uso da TENS na melhora do desconforto do quadro
álgico trará ao fisioterapeuta maior segurança em associar os demais
recursos necessários na reabilitação do paciente com hérnia de disco
lombar.

II-REVISÃO de literatura

II-1- Hérnia de Disco

II-1-a) Conceito:

Hérnia discal é a herniação do núcleo pulposo através do anel fibroso,
constituindo-se como uma das principais causas de dor lombar
(CECIL,1992).

Quando há uma herniação medial, envolve a medula espinhal diretamente,
pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuição radicular
bilateral. Sendo que, em muitas vezes, a dor é sentido em local
distante da herniação do disco.(CECIL,1992)

II-1-b) Fatores Etiopatogênicos: Traumas, infecções, malformações
congênitas, doenças inflamatórias e metabólicas, neoplasias,
distúrbios circulatórios, fatores tóxicos, fatores mecânicos e
psicossomáticos.(SAMARA,1985).

II-1-c) Localização da dor Lombar

É geralmente entre L4 e L5 e entre L5 e S1 comprimindo as raízes L5 e
S1, respectivamente. Mesmo sendo incomum, há herniação L3 e L4. (
CECIL,1992).

II-1-d) Quadro Clínico

A coluna pode manter-se rígida, a curva lordótica lombar normal pode
desaparecer, espasmo muscular pode ser proeminente e a dor
exarcerbar-se na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta. A
parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido
por aquela raiz, além da diminuição ou ausência de reflexos são
evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal.

Quando há elevação da perna estendida em decúbito dorsal pode
reproduzir dor radicular. Ao elevar a perna contralateral e houver dor
espontânea sugere - se hérnia discal.

Pode causar a dor durante a palpação sobre o nervo femoral na virilha
ou sobre o nervo ciático na panturrilha, coxa ou glúteos.
(CECIL,1992).

II-1-e) Dor na Hérnia Discal

Por ser a dor o sintoma mais comum nesta patologia , a origem exata da
dor localizada não é conhecida , mas pode resultar de compressão do
nervo sinovertebral . A dor radicular geralmente aparece depois de
ataques repetidos de dor localizada e é percebida como aguda, de forma
súbita que pode irradiar da coluna ao longo da distribuição inteira da
raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta raiz . Ambas as
dores, localizada e radicular podem ser aliviadas com o repouso e
aumenta com as atividades.

As hérnias podem ser assintomáticas, neste caso herniação para o
centro dos corpos vertebrais que delimitam o disco ( Nódulo de Schmörl
). E podem ser sintomáticas, e quando hernia para dentro do canal
vertebral comprimindo terminações e raízes nervosas. Estas dependem da
localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular.

Algumas fibras desse feixe terminam na substância reticular do tronco
cerebral, e a maior parte se encaminha para o tálamo, terminando no
complexo centro basal. Deste, os sinais são transmitidos para outras
áreas basais do cérebro e para o córtex sensorial somático. Para a dor
do tipo rápido ser bem localizada é preciso que os receptores táteis
sejam também estimulados.

Paleoespinotalâmico = Sistema que transmite os sinais dolorosos pelas
fibras periféricas de dor lenta do tipo C e ocasionalmente do tipo A ?
. Essas fibras nervosas periféricas terminam nas lâminas I e II das
pontas dorsais da medula que juntos são chamados de substancias
gelatinosas .

Nas próprias pontas dorsais , os sinais passam por um ou mais
neurônios internunciais de fibras curtas antes de chegar à lâmina V (
células transmissoras T ) , onde originam axiônios longos que se
juntam às fibras da via de dor rápida passando pelo lado oposto da
medula e se encaminha para o lado ipsio lateral em direção ao cérebro
( GUYTON,1984).

II-2-Dor

II-2-a) Receptores da dor e sua estimulação

Os receptores da dor são as terminações livres (pele,
periósteo,paredes arteriais, ...). A maior parte das fibras dolorosas
pode ser excitada por tipos múltiplos de estímulos (frios, alogamento
excessivo, calor, ...), que são denominados nociceptores mecânicos,
térmico e químico.

A dor rápida é evocada por nociceptores mecânicos e térmicos, enquanto
que a dor lenta resulta dos três tipos de nociceptores. Esses
nociceptores químicos podem ser estimulados por substâncias químicas
que têm grande importância no aparecimento da dor do tipo lenta, tais
como: bradicinina, serotonina e prostaglandina (aumenta a
sensibilidade).

Os receptores da dor não se adaptam ao estímulo nocivo, fazendo com
que o indivíduo permaneça alerta ao estímulo lesivo, que provoca a dor
durante todo o tempo que ele persiste.(CECIL,1992)

II-2-b) Vias de transmissão da dor

As terminações nervosas livres utilizam duas vias : para a dor rápida
e em pontada e uma via para a dor lenta-crônica.

Os sinais de dor rápida são transmitidas nos nervos periféricos em
direção a medula espinhal por fibras de pequeno diâmetro tipo A ?
(rápidas) e a dor lenta por fibras tipo C. Devido a esse duplo
sistema, um estímulo doloroso brusco causa uma sensação dolorosa dupla
(rápida- em pontada e em queimação).

Após penetrar na medula espinhal através da raiz dorsal, as fibras da
dor vão para o feixe de Lissauer, posterior à ponta dorsal da
substância cinzenta da medula espinhal, terminando sobre neurônios
localizados nas pontas dorsais, onde há dois sistemas para o
processamento dos sinais dolorosos que se dirigem para o cérebro por
meio de duas vias:

Neoespinotalâmico = As fibras rápidas de dor do tipo A ? transmitem
principalmente os sinais dolorosos mecânicos e térmicos. Elas terminam
na lâmina I das pontas dorsais (lâmina marginal), onde excitam os
neurônios de segunda ordem, os quais originam longas fibras que cruzam
para o lado oposto da medula pela comissura anterior e se dirigem para
o cérebro pelas colunas ântero-lateral.

II-2-c) Opiáceos endógenos

Em 1975, descobriu-se que no sistema nervoso central existem
receptores para opiáceos endógenos (endorfina, encefalina e substância
P) em altas concentrações, especialmente em áreas identificadas por
Melzak e Will e em áreas associadas com nocicepção como importantes na
inibição dolorosa: tálamo sistema límbico, substância cinzenta
periaquedutal e substância gelatinosa, (UMPHRED, 1994).

II-3- TENS

II-3-a) Conceito

É uma terapia segura, não invasiva que "reduz" ou "elimina" os sinais
de dor, favorecendo ao indivíduo a execução de suas atividades com
maior conforto. Sendo um estimulador sensitivo trancutâneo, os
impulsos da corrente são transmitidos através da pele com o auxílio do
gel para não haver interrupção do estímulo. Na medida que os impulsos
atinge o nervo, obtém - se a regulação para o controle da dor.

São pulsos de tensão regulares com amplitude variável de mais ou menos
85 V, freqüência de 2 a 200 Hz com duração de 20 a 90 ms. É aplicado
para o tratamento da dor aguda e crônica. (SULLIVAN,1997).

- De Pulso

Contração mais parestesia, intensidade variável de acordo com o nível
de tolerância do paciente, analgesia após 10 a 30 minutos, freqüência
de 70 a 100 Hz e tempo pulso de 100 a 200 s. ( RODRIGUES e GUIMARÃES,
1998).

- II-3-d) Sugestão no modo de estimulação e colocação dos eletrodos na
dor lombar na hérnia de disco

- DOR AGUDA

Tens Convencional de alta freqüência com analgesia, através da teoria
da comporta, atuando na substância gelatinosa. Os eletrodos
tetrapolares podem ser colocados :

Bilateral - usando dois canais em ambos os lados da região lombar.

Cruzada - quando dois canais cruzam a área de dor, concentrando a
corrente da região da dor.

- DOR CRÔNICA

- Tens de baixa freqüência ( Tens Acunputura ). Analgesia liberada
pelos opiáceos . Os eletrodos devem ser aplicados nos miótomos
segmentares relacionados ou em pontos remotos de acunputura. (
RODRIGUES e GUIMARÃES, 1998) .

II-3-b) O Tens e a modulação da dor

A explicação neurofisiológica mais provável que explica a modulação da
dor pelo Tens, levando a analgesia , é através da ativação do "Portão
espinhal da dor", proposta por Melzack e Wall. Teoria na qual há um
bloqueio dos impulsos da dor que vem da periferia ( lâminas II,III e
V),sendo assim , esse bloqueio na substância gelatinosa ( II e III)
agiria como uma comporta que tem a capacidade de impedir que impulsos
aferentes alcancem as células T , as quais conduzem a sensação de dor
para diversas partes do cérebro ( cerebelo, tronco cerebral, tálamo e
córtex). (UMPHERP, 1994).

Quando se aplica um estímulo não doloroso através das fibras A (
rápidas) , esse estímulo "fecha" a "comporta , inibindo a percepção da
dor ao nível medular, estimulando as células da substância gelatinosa
, assim é necessário que as fibras A sejam ativadas primeiro, já que
possuem limiar alto, sendo despolarizada pela corrente de alta
freqüência e baixa intensidade que é indicado para dores agudas, onde
o efeito analgésico é rápido, porém menos duradouro e uma sensação de
formigamento. A alta insensibilidade e a baixa freqüência atuam no
sistema nervoso central, estimulando substâncias analgésicas
endógenas. São indicados para dores crônicas, onde o efeito analgésico
é mais demorado, essa modalidade provoca uma sensação dolorosa. (
RODRIGUES E GUIMARÃES, 1998).

II-3-c) Tipos de Tens

A tens apresenta quatro modos de estimulação :

- Convencional

A sensação é percebida por um formigamento. A analgesia é imediata ou
após 20 minutos de aplicação ( 10 a 30 mA). O efeito analgésico dura
de 20 minutos a 2 horas, dependente totalmente das atividades da vida
diária, a freqüência vai de 50 a 100 Hz e o tempo de pulso ( T ) de 40
a 75 ms.

- Breve e Intensa

A sensação de fasciculação muscular , não ritmica , intensidade de 30
a 80 mA, analgesia de 10 a 15 minutos , dura enquanto a estimulação
estiver presente, freqüência de 100 a 150 Hz e o tempo de pulso 150 a
250 ms.

- Acunputura

Contrações fortes, intensidade alta, no limite suportável, analgesia
de 2 a 6 horas e o tempo de 20 a 30 minutos, a área de percepção é em
pontos remotos de acunputura, freqüência vai de 1 a 4 Hz e o tempo de
pulso de 150 a 250 ms.

Para SULLIVAN,1993, a estimulação de baixa freqüência semelhante a
acunputura tem propiciado alívio a dor de uma certa porção da
população de pacientes, mas esta proporção é significativamente menor
que a associada a Tens convencional. E fica em aberto que o
posicionamento do Tens de baixa freqüência deve ser mediado por um
mecanismo não opióide ainda indefinido.

Já Carlos Castro ( UFSC) , apresentou uma sugestão clínica: "Na
prática clínica, os melhores resultados aparecem quando se associa uma
sessão com alta freqüência e baixa intensidade e outra sessão com
baixa freqüêhncia e alta intensidade e assim sucessivamente.

UMPHRED,1994,afirma que a acomodação neural, que é uma diminuição na
percepção do estímulo, acontecendo na medida que o nervo aumenta seu
limiar de excitação com a estimulação repetida, é a principal
inconveniência da Tens convencional.

III – METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada na biblioteca da UNCISAL e com o uso de
livros particulares. Iniciou - se em 04.10.00 e finalização na data
atual ( 17.10.00).

V-DISCUSSÃO

Segundo UMPHERED,1994, pensa - se que a endorfina , substância química
semelhante a morfina, produz analgesia e efeito no humor através de
interneurônios na substância cinzenta dorsal.

V-CONCLUSÃO

Baseado em pesquisa bibliográfica, a Tens tem ótima indicação na dor
lombar causada por hérnia de disco,pois atua diretamente na teoria da
comporta da dor. O que falta, porém, é uma pesquisa de campo para se
comprovar realmente a eficácia no alívio da dor nesse tipo de
paciente.Deve - se levar em consideração que a Tens é apenas um
recurso fisioterapêutico, necessitando de recursos afins que tratem da
hérnia de disco de forma geral, pois o problema base da hérnia discal
é o que leva o paciente a Ter essa dor, necessitando assim que o
fisioterapeuta estude o paciente como um todo, direcionando o
tratamento de forma mais linear possível.

VI- BIBLIOGRAFIA

- BAZIN, S & KITCE, S. "Eletroterapia de Clayton".

10o. edição. são Paulo, 1998.

- CECIL. "Tratado de Medicina Interna"2o. edição. São

Paulo, 1992.

- GUYTON,A .C."Tratado de Fisiologia Médica".6º- edição,Rio de

Janeiro,1984.

- O'SULLIVAN, S.B. & SCMITZ, T.J. "Fisioterapia -

Avaliação e Tratamento".2o.edição. Manole.

São Paulo, 1993.

- RODRIGUES,E.M. & GUIMARÃES,C.S. "Manual

de Recursos Terapêuticos"Revinter. Rio de

Janeiro, 1998.

- UMPHRED, D.A ."Fisioterapia Neurológica". 2o

edição. Manole,1994.

- SAMARA,A .M." Reumatologia -

Medicina Interna".2oedição.São Paulo,1985.

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Dores na hérnia de disco

Receptores da dor e sua estimulação

    Os receptores da dor são as terminações livres (pele, periósteo, paredes arteriais,...). A maior parte das fibras dolorosas pode ser excitada por tipos múltiplos de estímulos (frios, alongamento excessivo, calor,...), que são denominados nociceptores mecânicos, térmico e químico.

    A dor rápida é evocada por nociceptores mecânicos e térmicos, enquanto que a dor lenta resulta dos três tipos de nociceptores. Esses nociceptores químicos podem ser estimulados por substâncias químicas que têm grande importância no aparecimento da dor do tipo lenta, tais como: bradicinina, serotonina e prostaglandina (aumenta a sensibilidade).

    Os receptores da dor não se adaptam ao estímulo nocivo, fazendo com que o indivíduo permaneça alerta ao estímulo lesivo, que provoca a dor durante todo o tempo que ele persiste.(CECIL, 1992).

Vias de transmissão da dor

    As terminações nervosas livres utilizam duas vias: para a dor rápida e em pontada e uma via para a dor lenta-crônica.

    Os sinais de dor rápida são transmitidos nos nervos periféricos em direção a medula espinhal por fibras de pequeno diâmetro tipo A (rápidas) e a dor lenta por fibras tipo C. Devido a esse duplo sistema, um estímulo doloroso brusco causa uma sensação dolorosa dupla (rápida - em pontada e em queimação).

    Após penetrar na medula espinhal através da raiz dorsal, as fibras da dor vão para o feixe de Lissauer, posterior à ponta dorsal da substância cinzenta da medula espinhal, terminando sobre neurônios localizados nas pontas dorsais, onde há dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos que se dirigem para o cérebro por meio de duas vias:

    Neoespinotalâmico: As fibras rápidas de dor do tipo A transmitem principalmente os sinais dolorosos mecânicos e térmicos. Elas terminam na lâmina I das pontas dorsais (lâmina marginal), onde excitam os neurônios de segunda ordem, os quais originam longas fibras que cruzam para o lado oposto da medula pela comissura anterior e se dirigem para o cérebro pelas colunas ântero-lateral.

Opiáceos endógenos

    Em 1975, descobriu-se que no sistema nervoso central existem receptores para opiáceos endógenos (endorfina, encefalina e substância P) em altas concentrações, especialmente em áreas identificadas por Melzak e Will e em áreas associadas com nocicepção como importantes na inibição dolorosa: tálamo sistema límbico, substância cinzenta periaquedutal e substância gelatinosa, (UMPHRED, 1994).

    Como o processo de protusão do disco intervertebral e as rupturas das fibras pressionam as raízes nervosas coluna, isto faz com que o portador de Hérnia de Disco sinta algo na coluna como se estivesse uma faca compreendendo o individuo do pé a coluna vertebral.

    O paciente com hérnia discal lombar apresenta dor ao longo da perna, originando-se na região lombar ou nas nádegas. Esta dor limita o paciente a se curvar ou levantar para uma posição completamente vertical sem um certo grau de desconforto.

    A história do paciente sobre o início da herniação do disco nem sempre é um relato sobre causa e efeito. Um esforço violento pode ter precedido imediatamente o início da lombalgia ou da dor na perna, mas muitas vezes o esforço é fraco ou nem lembrado. Pode haver um relato de crises leves e curtas, porém recorrentes, de lombalgia com ou sem irradiação na perna. As crises anteriores podem ter sido violentas, demandando dias ou semanas de repouso ou hospitalização. O paciente pode lembrar que estas crises o faziam ficar "torcido para o lado", curvado para frente, ou incapaz de ficar em pé corretamente. A dor piorava ao se curvar, tossir ou espirrar. Todos estes sintomas implicam numa prévia irritação da raiz nervosa, provavelmente devido a uma hérnia de disco.

    Além disto, quem possui a Hérnia de Disco, sente dores e parestesia. As hérnias discais são classificadas em cervicais, dorsais e lombares, de acordo com segmentos na coluna onde a hérnia se desenvolveu. Agora, de acordo com a localização das hérnias, estas podem ser classificadas também quanto a sua localização, estas são medianas, para-medianas, foraminais ou extra-foraminais, ocorrendo:

dor nas costas há meses;

Após esse período, aparece dor numa das pernas;

Dormências e diminuição da força nesta perna, com dificuldade para caminhar;

Com o passar dos meses, o paciente pode notar atrofia na musculatura desta perna;

Dependendo do tamanho da hérnia, e se ela for central, ambas as pernas podem ser acometidas;

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