Diagnóstico para hérnia de disco


O diagnóstico de uma hérnia de disco cervical inicia-se com um completo exame da nuca, braços e extremidades inferiores. Seu médico vai examinar sua nuca quanto à flexibilidade, à limitação dos movimentos e à presença de certos indicadores que sugerem que as raízes do seu nervo ou da medula espinhal estão afetadas pela hérnia de disco. Isso requer, muitas vezes, que seja testada a força de seus músculos e seus reflexos, para certificar-se de que ainda estão trabalhando normalmente. Muitas vezes você vai ser solicitado a preencher um diagrama que pergunta onde estão ocorrendo seus sintomas de dor, dormência, formigamento e fraqueza.

Uma bateria de raios X é normalmente solicitada quando um paciente com dor na nuca consulta um médico. É bastante frequente o raio X não revelar nenhuma anormalidade, porque o disco é composto por tecido macio que os raios X não identificam. Em outras situações, onde uma hérnia de disco é a causa provável dos sintomas do paciente, os médicos solicitarão uma RM (ressonância magnética) ou uma TC (tomografia computadorizada). Uma RM é muito útil para determinar onde ocorreram as hérnias de disco e onde as raízes dos nervos ou da medula espinhal estão sendo comprimidas. Uma TC é, muitas vezes, usada para avaliar a anatomia óssea da coluna cervical, que pode mostrar quanto espaço existe ainda disponível no canal espinhal para as raízes dos nervos e para a medula espinhal. As raízes dos nervos saem do canal espinhal através de um túnel ósseo denominado forâmen neural e é nesse ponto que as raízes do nervo são especialmente vulneráveis à compressão pela hérnia de disco.

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O tratamento conservador através da atividade física na hérnia de disco lombar


    Admite-se que 80% da população mundial adulta têm ou terão lombalgia, 30 a 40% desta população apresentam de forma assintomática hérnia de disco lombar (Ortiz, 2000) e 2 a 3% já estão acometidos pelo sintoma desta patologia, cuja prevalência acima dos 35 anos é de 4,8% no universo masculino e 2,5% no feminino. A idade média para o aparecimento da primeira crise de dor é de aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há antecedente de dor lombar uma década atrás (Negrelli, 2001).

    No Brasil, a repercussão econômica destes dados fez com que as lombalgias se tornassem a 1ª causa de pagamento de auxílio doença e a 3ª causa de aposentadoria por invalidez (Fernandes, 2000). Embora os dados epidemiológicos atinjam indiscriminadamente as diversas camadas sociais, poucos têm acesso aos tratamentos cirúrgico-evasivos ou minimamente evasivos.

    Já o tratamento conservador, além do baixo custo, tem obtido os melhores resultados. Quando um indivíduo que adquiriu hérnia de disco lombar minimiza seu quadro clínico de dor, através da atividade física, ele está sendo grandemente beneficiado: primeiramente, pelo fato de não correr os riscos pertinentes de toda cirurgia de coluna, além de não apenas tratar o disco enfermo, mas também aprimorar a flexibilidade, melhorar a condição cardio-respiratória e, talvez, abrandar crises recidivas. Mas, quando a dor não apresentar retrocesso após quatro a seis semanas deste tratamento, recomenda-se intervenção cirúrgica, o quê significa menos de 10% dos casos (Ortiz, 2000).

    Este artigo tem por objetivo realizar uma revisão sobre as definições mais recentes sobre hérnia de disco lombar, procura resumir as pesquisas de maior relevância que optaram por utilizar o tratamento conservador, aborda a questão do comportamento sedentário para o crescimento desta enfermidade e mostra a importância da atividade física para a recuperação nestes indivíduos sintomáticos. Acredita-se também, que seja de fundamental importância descrever quais foram às investigações que obtiveram reabsorção do núcleo pulposo através do tratamento conservador.


Material e Métodos

    Foram referendados 30 artigos pertinentes ao tema proposto das seguintes bases de dados: Medline, Bireme, Lilacs e os periódicos da Capes, principalmente a revista Spine. O idioma pesquisado foi o português, espanhol e o inglês.

    Os artigos mais antigos foram citados por se tratarem de clássicos da anatomia e biomecânica. Posteriormente eles tiveram suas comprovações validadas, a partir de outras investigações com exames de imagem do tipo: Tomografia Computadorizada (TC) e Imagem de Ressonância Magnética (IRM). Tais procedimentos nos encorajam à realização de futuras pesquisas com indicativos de exames clínicos, uma vez que no Brasil o acesso ao diagnóstico por imagem ainda é bastante restrito para algumas camadas sociais.

    De acordo com Pereira, 1997, os métodos utilizados nas bibliografias publicadas com tratamento conservador, foram: Coortes de dez anos (Weber,1983 e Fraser,1997), Ensaio Clínico Randomizado (Mcilveen,1998/ Landridg,1988/ Smit,1991/ Pecar,2003/ Saal,1990/ Onel,1989 e Kawaji,2001) e um Estudo Transversal de Fahrmi,1975. A amostra na maioria dos estudos foi de conveniência e o grau de confiança da técnica empregada estava dentro do padrão estatístico aceitável.


Homo eretus X Homo "sentadus"

    Desde a primeira descoberta reconhecida de registro fóssil humano, na África há 50 milênios, o DNA mitocondrial de grupos étnicos diversos indicam que a constituição genética de mulheres e homens quase não mudou, apesar das enormes mudanças de sociedade associadas à agricultura e industrialização (Vigilant, 1991 e Wilson, 1992).

    A fisiologia da obtenção de energia e o seu dispêndio continuam sendo o mesmo desde a idade da pedra. Porém, o equilíbrio desta relação vem sendo dissociado das tarefas diárias, ou seja, o dispêndio de energia através da atividade física, para a maioria dos indivíduos, tornou-se uma atividade extraordinariamente separada do cotidiano, engajando-se especificamente ao aprimoramento de resistência, força e flexibilidade, em contraste com o esforço físico diário que nossos antepassados suportavam para que houvesse a perpetuação da nossa espécie (Cordain, 1998).

    Verdadeiramente, o homem dependia de suas habilidades psico-motoras para sua sobrevivência alimentar. Hoje ele alcança tais objetivos através de atitudes que requerem uma capacidade cognitiva bem superior às suas destrezas motoras primitivas, priorizando cada vez mais comportamentos estáticos e sedentários. Basta que observemos os trabalhadores de escritório dos dias de hoje: eles permanecem em média 6 horas diárias sentados (com pequenas pausas), numa jornada de 40 horas semanais. Isso significa que, ao final de 35 anos de trabalho, é como se eles estivessem 6 anos ininterruptos sentados sobre uma cadeira, quase que inertes do ponto de vista motor.

    Há três décadas, Fahrmi (1975) estudou uma população de uma floresta na Índia que se agachava ao invés de sentar, dormindo no chão ao invés de camas. Essas pessoas não tinham qualquer conceito de orientação postural, mas tinham incidência zero de dor lombar. Além disso, as radiografias da coluna lombar em 450 desses indivíduos, com idade entre 15 e 44 anos, não mostraram qualquer incidência de estreitamento de disco intervertebral.

    O problema da posição sentada em relação à posição em pé é que a curvatura anatomicamente funcional da lordose lombar diminui, em média, 50% nos segmentos L11-L22, L22-L33, L13-L44, L44-L55, L55-S11 e L11 a S11. (Lord, 1997). Biomecanicamente, a harmonia das curvaturas da coluna vertebral é descrita de acordo com a seguinte fórmula: Nc2 +1 = X, onde Nc = número de curvaturas na coluna vertebral (Kapandji, 1987). Isso significa que quando um indivíduo submete-se a horas e horas sentado, ele poderá comprometer e expor estruturas de tecidos moles, que foram anatomicamente projetadas para aquele fim, como os discos intervertebrais.


Disco Intervertebral

    A menor unidade funcional em movimento da coluna é composta por um par de vértebras adjacentes, duas articulações sinoviais (zigoapofiseas ou zigopofisárias) e o seu correspondente complexo disco-ligamentar (Wilsel, 1996). O disco está localizado entre todas as vértebras funcionais (exceto C1 e C2) e disposto em quatro camadas, que serão descritas num plano sagital: a mais externa composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária (de fibrocartilagem), uma zona de transição e o núcleo pulposo, sendo que na face posterior do disco, as lâminas são mais finas e menos numerosas (Humphreys, 1999), esse é um dos fatores que justificam as hérnias discais posteriores serem bem mais comuns que as anteriores.

    Devido à sua estrutura avascular, o disco recebe seus nutrientes por difusão passiva, ou seja, quando ele está sob compressão, tende a perder água e absorver sódio e potássio, até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir uma maior perda de água. Uma vez obtido este equilíbrio químico, a pressão interna do disco é igual à pressão externa. O fenômeno doloroso vertebral está diretamente relacionado com níveis de: oxigênio, quantidade de hidrogênio e o pH do tecido discal. Quanto menos a concentração de oxigênio, maior a concentração de hidrogênio e, conseqüentemente, menor será o pH discal e maior a intensidade de dor (Holm, 1981 e Nachemson, 1992).

    Esta dinâmica de bombeamento remove os produtos metabólicos, similarmente ao sistema circulatório nas estruturas vasculares, mas a permanência do indivíduo em uma posição estática por longo período afeta a integridade funcional do disco, ocasionando uma possível desidratação. Mas, se for retirada a carga estática da coluna, o disco tenderá a se normalizar. Depois de certo tempo, já na velhice, o disco não mais se recuperará devido às cargas e descargas por tempo prolongado (Kapandji, 2000).

    Um disco saudável, ao receber uma determinada carga axial consegue suportar 75% desta força no núcleo pulposo e o restante no anel fibroso. A partir da segunda década da vida, pode-se encontrar alguma diminuição na capacidade do disco em absorver impactos e pressões, em razão de (Nerlich, 1997):

  • progressiva desidratação;

  • surgimento de fissuras;

  • diminuição de sua altura;

  • predisposição genética;

  • alterações bioquímicas;

  • alterações ambientais.


Hérnia Discal Lombar

    A hérnia de disco consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso para fora de seus limites funcionais, podendo ser (Cecin, 2000):

  • Protrusas, quando a base de implantação sobre o disco de origem é mais larga que qualquer outro diâmetro;

  • Extrusas, quando a base de implantação sobre o disco de origem é menor que algum dos seus outros diâmetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o disco.

  • Seqüestradas, quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forâmen.

    Em relação à integridade do ligamento longitudinal posterior da coluna, as hérnias extrusas podem ser contidas e não-contidas, apresentando ou não migração crânio-caudal. Esta relação também deve ser descrita no plano transversal, podendo ser caracterizada como (Hennemann,1994):

  • Póstero-mediana ou central, que geralmente se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiação.

  • Para-mediana ou centro-lateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente.

  • Foraminal, que compromete a raiz emergente.

  • Extra-foraminal ou póstero-lateral, que compromete a raiz superior, pois o trajeto das raízes lombares é obliquo.

    Hennemann,1994, chama a atenção para a importância de correlacionar os achados de imagem com os dados clínicos, para a correta localização da hérnia.


Tratamento Conservador

    O primeiro tratamento conservador da história para hérnia de disco foi preconizado por Hipócrates há mais de 400 a.C., estando registrado em forma de gravura. "Tal tratamento consistia em pendurar o paciente de cabeça para baixo, encostado numa escada por 40 dias e, nessa posição, ele deveria se alimentar, dormir, etc. Tratava-se de uma tração por gravidade" (Bezerra, 2003).

    Atualmente, o tratamento conservador vem apresentando bons resultados em cerca de 80 a 90% dos indivíduos com hérnia discal lombar, devendo ser usado por um período de 4 a 6 semanas. Caso o indivíduo obtenha pequena, mas progressiva melhora, o tratamento cirúrgico deverá ser postergado. Weber (1983) demonstrou que resultados de pacientes operados e não operados são bastante parecidos após dez anos, sendo que os operados obtiveram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgico. Fraser, 1995, corroborou com estes dados, ao reavaliar 56 pacientes com exames de IRM e TC, dez anos depois a que foram expostos a intervenções evasivas e não-evasivas, com o objetivo de estudar as mudanças morfológicas de longo prazo. Os seus achados foram consistentes e semelhantes aos de Weber.

    Hennemann (1994) dividiu o tratamento conservador em 3 fases:

  • Fase Aguda, com repouso absoluto por 3 dias na posição mais confortável e uso de anti-inflamatório;

  • Fase Pós-Aguda, com técnicas fisioterápicas do tipo Willian (1979) e Mackenzie (1981).

  • Fase Tardia, em que o paciente apenas apresenta desconforto com a manutenção da elasticidade e tônus muscular associada aos cuidados posturais.

    Quanto ao tipo de exercício, os de flexão estão sumariamente contra-indicados nas hérnias discais agudas e nas protrusões discais difusas acentuadas, com dor grave e canal estreito. Já os de extensão estão indicados nas protrusões difusas e focais do disco, fora do período agudo doloroso, com cuidados especiais em caso de artrose zigapofisária. (Van Tulder, 2000).

    Entende-se que os exercícios de fortalecimento dos músculos vertebrais na fase tardia (flexão, extensão e abdominais), melhoram a nutrição do disco, por aumentarem a difusão passiva de oxigênio e diminuir a concentração de hidrogênio, pois levariam a uma diminuição da dor nos processos patológicos mecânico-degenerativos da coluna lombar (Cecin, 2000).

    Outro tratamento conservador de grande importância, denominado Método Práxis (medicina física e reabilitação clínica), incluiu 1.431 pacientes com hérnia discal lombar no período de 1996 a 2000, diagnosticados por CT e IRM. A média de idade foi de 49,95 anos e apenas 58 indivíduos (ou 4,05%) foram submetidos à operação. Os melhores resultados do estudo foram alcançados com 567 indivíduos com hérnias em L4/L5 sem deficiência motora e média de tratamento de 24,38 dias. O tratamento mais longo foi para os pacientes com hérnias em L5/S1 com desordem motora e média de 43,10 dias (Pecar, 2003).

    O tratamento conservador em ambiente aquático também vem sendo aplicado e estudado em indivíduos com lombalgias e lombociatalgias. Cordeiro (2003), realizou revisão de literatura a respeito da eficácia destes procedimentos e os achados mais relevantes foram: (Mcilveen,1998), estudou de forma randômica pacientes com lombalgia e lombociatalgia por degeneração óssea e discal na coluna. Após 4 semanas, com sessões de 60 minutos cada 2 vezes por semana, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da capacidade funcional, já os do grupo controle apresentaram uma deterioração da funcionalidade. (Smit,1991), submeteu 19 pacientes com lombalgia crônica a tratamento hidroterápico, desses, 14 relataram diminuição da dor e 16 aumento da mobilidade tóraco-lombar. (Langridge,1988), após 6 meses de intervenção, concluiu que, dos 27 pacientes do tratamento hidroterápico, 96% relataram aumento da qualidade de vida e 67% diminuição nos custos médicos, 85% relatou alívio da dor.


Reabsorção ou Regressão

    O estudo por imagem tem demonstrado que a história natural da hérnia pode indicar que, muitas vezes, ocorra processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial, com o quadro neurológico e os sintomas da dor desaparecendo. Isso pode ser comprovado pelo exame de IRM ou TC em que, em uma primeira fase, apareça o disco extruso; em uma segunda fase, um halo de reabsorção e de processo inflamatório na periferia do fragmento e, por fim, o desaparecimento da imagem da hérnia discal (Hennemann,1994).

    Onze pacientes foram submetidos ao tratamento conservador por 25 meses, sendo avaliados antes e depois através do exame de TC. Todos obtiveram redução na hérnia de disco, sendo que os melhores resultados foram os das maiores hérnias (Saal, 1990). O autor não citou o tipo de tratamento.

    Em relação à tração passiva para a região lombar, 9 indivíduos com hérnia lombar póstero-lateral foram submetidos à 40 min. desta técnica, sendo avaliados e reavaliados após a 20a sessão. Seis pacientes apresentaram regressão da hérnia de disco, ou seja, 66% da amostra estudada (Onel,1989).

    Em outro estudo que envolveu 65 pacientes com hérnia de disco lombar, 21 pacientes foram tratados de forma conservadora, enquanto 44 sofreram cirurgia (herniotomia). Nos pacientes não-operados um exame de IRM foi realizado tanto no período de dor, quanto logo após a recuperação. A redução da hérnia foi avaliada de acordo com a diminuição no volume, calculado adicionalmente à retração da área hernial. No grupo operado, foram estudadas as IRMs realçadas pré-operatórias, tipo de hérnia e invasão do tecido de granulação nas amostras histológicas. Nos 21 pacientes não operados, foram detectados os seguintes valores no volume da hérnia com os respectivos dados calculados pela média e pelo desvio padrão: antes (0,488 cm3 e +/- 0,208 cm33) e depois (0,214 cm3 e +/- 0,181 cm33), sendo esta diminuição significativa em termos estatísticos (Kawaji, 2001).

    Ainda não estão esclarecidos os motivos pelos quais haja reabsorção do material exposto à hérnia. Sugere-se que quando o material nuclear é exposto ao compartimento vascular do espaço epidural e é separado do limite nutricional funcional, o processo de reabsorção se inicie, ou seja, quando o fragmento é separado do disco ocorra inibição da produção de proteoglicídeos hidrofílicos no disco, levando à dessecação. Isto porque as células do espaço epidural são estimuladas pela resposta inflamatória favorecendo, então, a fagocitose do núcleo pulposo exposto (Saal,1990).


Discussão

    A repercussão dos dados, referentes à incidência de indivíduos com hérnia discal lombar, tem levado o Brasil a colocar as lombalgias como a 3a causa de aposentadoria por invalidez, afligindo principalmente a população adulta economicamente ativa, como se o fato de aposentar tal indivíduo aliviasse o seu quadro clínico de dor. É preciso dar suporte para que este paciente melhore a qualidade de vida após seu afastamento laboral.

    Não foi encontrado nenhum artigo que abordasse a questão da prevenção ao desenvolvimento da hérnia de disco lombar uma vez que, dos 80% da população mundial que sofrem de lombalgia, 30 a 40% apresentam-na de forma assintomática.

    Embora a abordagem deste artigo tenha focalizado os aspectos negativos do sedentarismo e da excessiva permanência do indivíduo sentado por longas e longas horas como causa da hérnia de disco, entende-se também que se trata de uma síndrome multifatorial com outras causas, como: mecânicas, degenerativas, reumáticas, traumáticas, infecciosas, tumorais, viscerais e psicogênicas (Hennemann,1994).

    Quanto à sistematização do tratamento conservador mencionado por Hennemann (1994), fica claro o papel do Médico na Fase aguda, com prescrição de antiinflamatórios, etc, e a contribuição do Fisioterapeuta na Fase pós-aguda com métodos de calor, exercícios terapêuticos e etc. Mas, na Fase Tardia, não encontramos a citação do Professor de Educação Física, uma vez que a "manutenção da elasticidade e tônus muscular, associados aos cuidados posturais", devem ser de direito e domínio deste profissional.

    Igualmente, seria de fundamental importância que os laudos dos exames de imagem da TC e IRM apresentassem mensurações quantitativas das hérnias discais em milímetros (unidimensionais) ou cm33 (tridimensionais), como no estudo realizado por Kawaji, 2001. Tal estratégia, em muito facilitaria a comparação da extensão ou volume das hérnias entre os estágios de dor e reabilitação.

    Ainda não estão claras as razões do porquê o tratamento conservador para hérnia lombar ser tão indicado como eficiente, mas não conseguir constatação notória na mesma proporção nos exames de imagem, embora o exame clínico e a qualidade de vida destes indivíduos que a adquiriram se tornem muito mais relevantes.

    Quanto aos métodos de atividade física que foram aplicados, os exercícios não foram didaticamente mencionados com: posição inicial, execução e posição final. É preciso que tais técnicas sejam bem descritas para que os resultados de outros pesquisadores em diferentes amostras se confirmem de forma similar.


Conclusão

    O tratamento conservador tem obtido os melhores resultados nos indivíduos com hérnia discal lombar, embora nem todos os atingidos por esta patologia consigam constatação nos exames de imagem. O processo de reabsorção do núcleo pulposo ainda não está totalmente esclarecido, merecendo futuras investigações sobre o assunto.

    A atividade física tem colaborado no tratamento da hérnia de disco lombar, mas ainda não estão esclarecidos, quais são especificamente os melhores exercícios para cada etapa da crise de dor. O profissional de Educação Física deve atuar na fase de manutenção ou Fase Tardia, para que o indivíduo que adquiriu a hérnia mantenha-se ativo e evite reincidências das crises agudas de dor.


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Autores:

Elaine Cristine Barbosa Wetler*
Valdinar de A. Rocha Junior e**
Jônatas de França Barros***

jonatas@unb.br | ginasticapostural@ig.com.br

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A cirurgia é mesmo o melhor caminho para tratar hérnia de disco?




A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 80% dos adultos sofrerão pelo menos uma crise aguda de dor nas costas durante a vida e, desses, 90% terão mais de um episódio. As causas são variadas, mas em grande parte decorrem de alterações e desgastes dos discos intervertebrais, que permitem a flexibilidade da coluna e agem como amortecedores de impactos e lesões. Entre esses problemas está a hérnia de disco, que afeta 5,4 milhões de brasileiros, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

A hérnia se origina do rompimento da parte externa do disco intervertebral. Isso faz com que seu núcleo, que tem uma textura gelatinosa, desloque-se em direção ao canal da medula, podendo comprimir estruturas nervosas e provocar dores intensas. Essas dores são localizadas ou irradiadas para pernas e pés e levam o nome de dor ciática.

Fatores genéticos podem ter certa influência no desenvolvimento do processo, mas o fator preponderante é o enfraquecimento da musculatura decorrente da vida sedentária. O tabagismo também pode aumentar as chances de desencadear hérnia de disco.

Se a falta de atividade física está na raiz da maioria das ocorrências, sua prática de maneira inadequada ou exagerada também é frequentemente associada ao processo. Levantar pesos dobrando a coluna em vez das pernas, realizar sem cuidado movimentos de rotação e esforço ou praticar esportes de impacto, como tênis e squash, são condutas que aumentam a probabilidade de hérnia.

A hérnia de disco afeta 5,4 milhões de brasileiros, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

O diagnóstico é feito por meio de exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Em 98% dos casos o tratamento é relativamente simples. Repouso, analgésicos e anti-inflamatórios costumam ser eficazes na reversão do quadro

A cirurgia para descompressão das estruturas nervosas só é indicada quando a dor se mantém inalterada, mesmo com medicação, ou quando a pessoa apresenta problemas como perda de força para subir uma escada. A maioria das técnicas cirúrgicas é minimamente invasiva e o paciente pode retornar à rotina em poucos dias. Nos casos em que a hérnia de disco leva à instabilidade da coluna, poderão ser indicados procedimentos mais complexos, como a artrodese, em que a coluna é fixada com utilização de hastes e parafusos metálicos. Algumas instituições seguem protocolos rígidos para a recomendação da artrodese, tornando a indicação do procedimento bastante restrita. Já a técnica de substituição do disco intervertebral por prótese deve ser vista com reservas. Ainda não há total segurança de que ela apresente melhores resultados do que as técnicas convencionais. Portanto, ao receber um diagnóstico apontando a necessidade de uma cirurgia mais complexa, é recomendável que o paciente busque a opinião de outros especialistas.

Para evitar novas ocorrências, é recomendável que fortaleça a musculatura com atividades físicas moderadas e orientadas. Dependendo do caso, reduzir o peso, deixar o cigarro e modificar hábitos posturais contribuem para esse resultado.

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